国家医保局重磅政策推开影响所有药企！_政策法规_资讯

作者：遥望

  从71+30个试点城市到18+12+2个示范点城市，以DRG/DIP为主的医保支付方式改革距离在全国范围内全部推开，迎来一个重要节点。以预付制为核心的即将撬动公立医院用药行为、用药结构的支付改革进入落地倒计时...

  01 国家医保局发布DRG/DIP付费示范点城市
  12月17日，国家医保局办公室发布《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式是落实党中央、国务院决策部署，完善医疗保障制度改革的重要任务。
  本次印发DRG/DIP付费示范点名单并指导后续扎实做好示范点建设工作，是推进医保支付方式改革向纵深发展的重要步骤，这些试点城市有望在提升医保治理现代化水平上发挥示范引领作用。
  据赛柏蓝梳理，纳入DRG/DIP付费示范点名单的城市有DRG示范点18个，DIP示范点12个，综合（DRG/DIP）示范点2个。

  医保办函〔2021〕15号文件要求，示范城市要不断推进支付方式改革发展，要提前谋划，统筹安排，聚焦重点难点问题率先突破，着力在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，着力在落实国家有关标准规范和工作机制，着力在提高专业能力和信息化水平，着力在促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地方面率先取得明显进展。
  同步完善总额预算管理、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等相关工作制度。

  02 2021年底DRG/DIP实现实际付费
  从试点城市到示范城市的背后是2021年这个重点的时间节点——2021年是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年，也是试点经验总结推广的关键之年。
  按照医保支付制度改革的统一部署，将在2021年底前实现DRG付费国家试点和DIP付费试点实际付费。
  在充分总结试点经验的基础上，下一步是DRG/DIP改革在全国范围内的复制、推广。
  在DRG/DIP即将推开之际，仍然有必要厘清DRG/DIP的相关概念。
  此前，国家医保局分别于2019年和2020年启动了按DRG付费和按DIP付费的试点工作，并形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。
  DRG即按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG，简称DRG），DIP即按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，简称DIP)。
  据赛柏蓝查询，根据国家医保局2019年10月24日发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》的规定：
  疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
  另外，根据2020年11月20日，国家医保局发布的《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》的定义：
  病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
  在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
  值得注意的是，根据今年9月29日，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划的通知》，到2025年，实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例要达到70%。

  03 DRG/DIP均倒逼医院加强成本控制
  进一步来看，DRG/DIP的不同点有：
  DRG能激励医院在保证医疗质量的同时降低医疗成本，缩短患者住院时间；DIP能客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范；DRG试点自2019年5月开始，覆盖30个城市；DIP试点自2020年11月开始，覆盖71个城市；根据试点要求，每地至少有3家以上医院实行DRG支付，而DIP则是对辖区内医疗机构全覆盖...

  但是殊途同归的是，DRG和DIP均是改医保支付方式从后付制为预付制；致力于提高医保资金的使用效益，节约医保资金、优化医疗资源配置和医院服务质量等；均是将疾病分组，并尽量根据诊断、治疗，将支付标准化，以减少不同医院/医生因为不同的诊疗行为产生的费用差异。
  DRG和DIP一改以往的按项目付费（根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用了多少结算多少，一度催生“大处方”“大检查”等过度医疗行为），将药品检查等费用由利润中心转变为医院的成本中心，能够规范医疗行为、有效控制医疗费用不合理增长。

  04 2025年，DRG/DIP将全部推开
  11月26日，在DRG和DIP试点启动实际付费前后，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，DRG/DIP支付方式改革将实现“从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面的全面覆盖，从局部走向全面、从部分走到全体。
  其中，省级医保部门是三年行动计划的责任主体，要按三年行动计划要求，制定本省（自治区、直辖市）推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，于12月31日前报国家医保局。
  从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

  具体的进度安排如下：
  1、抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。
  2、抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。
  3、抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。
  4、抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。
  通知同时提出，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。

  05 公立医院药品使用全面变革
  随着2025年底，DRG/DIP支付方式实现医院、病种、医保基金全覆盖，药品、器械、耗材企业最主要的终端市场——全国公立医院，将掀起一轮药械使用行为变革。
  中信证券在一份研究报告中指出，DRG/DIP通过精细化、科学化的总额控费，激发医院的内生力量控制医疗成本，从顶层设计上部分解决过度医疗的问题，避免医疗资源浪费，未来公立医疗机构医疗费用和医疗质量“双控制”趋势仍将继续。
  DRG/DIP的实施促使医生合理选择检查和治疗方案，避免开具不必要的检查和药物、耗材的滥用，并且在保证医疗服务质量的同时，更倾向于使用高性价比产品来尽可能降低成本。

  医院用药结构方面，医保支付改革产生的具体影响预计如下:
  1、“可用可不用”的辅助用药、疗效不明确的中成药等药品的需求量将显著降低；2、疗效显著，具有性价比优势的国产创新药以及价格低廉的仿制药将更加受到医院欢迎；3、疗效相似的药品主要看价格竞争；4、部分复诊和续方患者的药物需求转移至院外零售渠道，加速处方外流。
  医院和医生在质量一致前提下，将严格遵循临床路径治疗，减少非必要的检查，减少辅助用药，选用更具性价比的药耗产品。
  在此基础上，医保控费压力进一步转移至药企，倒逼制药企业提高自身实力，差异化竞争，调整营销策略，以往的带金销售、回扣推动的营销旧疾可能失灵，长期来看有利于医药行业良性发展。
  对于受影响的药企来说，医院的临床诊疗路径、自家产品的疗效和性价比、全新的营销策略等都是需要提前考虑的问题。

附：
DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

  为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，制定本行动计划。
  一、工作目标
  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

  二、工作任务
  聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。
  （一）抓扩面：实现四个全面覆盖。
  狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。
  1、抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。
  2、抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。
  3、抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。
  4、抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。
  （二）建机制：建立完善四个工作机制。
  通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。
  1、完善核心要素管理与调整机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
  2、健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。各地要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。
  3、形成多方参与的评价与争议处理机制。各地要建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，要立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
  4、建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。
  （三）打基础：加强四项基础建设。
  支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须加强基础支撑。要牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。
  1、加强专业能力建设。国家、省（自治区、直辖市）、统筹区分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训。要规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。要建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制，国家医保局每年组织1-2次交叉调研评估活动。国家和省（自治区、直辖市）要加强指导，分级组织开发培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。实施双百计划，国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人）；地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。各省级医保局负责加强本省域支付方式改革培训。
  2、加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。按照国家标准规范和基础版本，各地结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则、参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用，并持续完善。
  3、加强标准规范建设。国家医保局组织力量，开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，明确改革方向、步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。省级医保部门按国家医保局统一要求，完善本省域范围内技术标准和经办流程规范，指导督促各统筹地区落地落实；强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法；不断提高本省份各统筹地区改革质量和效率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。
  4、加强示范点建设。国家局在前三年试点基础上，通过试点城市自愿申报，评选DRG/DIP支付方式改革示范点。示范点要发挥典型示范、辐射带动作用，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。省级医保部门要加强对本省（自治区、直辖市）国家示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。
  （四）推协同：推进医疗机构协同改革。
  支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。
  1、编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。
  2、信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。各统筹地区要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
  3、病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。
  4、医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

  三、工作要求
  深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革工作。
  （一）统一思想认识，加强组织领导。
  各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。省（自治区、直辖市）、地市级医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导，要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；主管部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合，加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，形成工作合力。
  （二）制定推进方案，完善工作机制。
  省级医保部门是三年行动计划的责任主体，要按三年行动计划要求，制定本省（自治区、直辖市）推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，于12月31日前报国家医保局。要认真总结三年试点经验和成绩，研究分析问题，在推动先期试点工作做实做细做精过程中，不断完善DRG/DIP付费工作机制，提高支付方式改革绩效，并做好示范引领和推广工作。要坚持目标导向和问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。
  （三）加大落实力度，确保改革见效。
  要充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，省级经办机构要切实落实责任，指导和组织地市级经办机构按照统一要求、结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。
  （四）加强宣传引导，营造良好环境。
  支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。