来源：FDA

       一、引 言

       本《指南》提供了帮助行业开发寡核苷酸疗法的建议，包括药代动力学、药理学和安全性评估：1）表征QTc间期延长的可能性；2）进行免疫原性风险评估；3）表征肝肾损害方面的影响；4）评估药物-药物相互作用的潜力。本《指南》就何时进行这些评估以及何种类型的评估适合解决这些问题提供了建议。
       寡核苷酸疗法是一种新兴的治疗方式，越来越多的药物在开发中。近年来，反义和小干扰RNA (siRNA)寡核苷酸疗法已被FDA批准用于治疗罕见病；此外，目前许多寡核苷酸疗法正被开发用于治疗常见慢性疾病。
       寡核苷酸疗法包括多种合成修饰的RNA或RNA/DNA 杂交体，专门设计与目标RNA序列结合，以改变RNA和/或蛋白质表达。在这种治疗模式（therapeutic modality）下，各类寡核苷酸疗法也在多个方面有所不同，包括但不限于:
       作用机制（如剪接调节、RNA干扰、RNase H介导的切割）
       结构（如单链RNA、双链RNA、RNA/DNA 杂交体）
       碱基和/或骨架的化学修饰
       大小
       序列
       递送策略【如脂质纳米颗粒（LNP）、脂质体、其他聚合物纳米颗粒、聚乙二醇(PEG)、N -乙酰半乳糖胺(GalNAc)】
       是否存在其他部分（如小分子、蛋白质、抗体）
       本《指南》中的建议一般适用于以RNA为作用机制中心（RNA-centric mechanism of action）的寡核苷酸疗法。以直接调控蛋白质为作用机制（如适体）或以免疫刺激为作用机制（如TLR9激动剂）的寡核苷酸疗法不在本《指南》的范围内。FDA鼓励申办方在pre-IND或IND阶段与适当的审评部门沟通，讨论这些疗法的开发。

       二、临床药理学注意事项

       一般来说，在药物开发早期，申办方应该描述单剂量和多剂量寡核苷酸治疗后的血浆药代动力学特征。然而，对于一些寡核苷酸疗法，血浆药代动力学可能不能反映靶组织分布、药效学、安全性或有效性。因此，在多剂量研究中，申办方应该包括适当的药效学生物标志物的评估(如靶mRNA、靶蛋白或能够反映靶蛋白调节的下游生物标志物)或考虑其他响应措施。这种评估在药效学变化独立于血浆药代动力学变化的情况下是重要的。药效学终点的选择应与适当的FDA评审人员讨论，特别是在药效学终点可能不能直接反映靶点敲低的情况下(例如，cerebrospinal fluid for central nervous system target)。
       与小分子或生物制品相比，寡核苷酸疗法具有某些独特的特征(例如，化学性质、结构、作用位点、药代动力学处置、药效学)，因此，申办方应参考下文A-to-D部分，考虑在寡核苷酸治疗开发期间应何时表征QTc间期延长、何时评估免疫原性风险、何时评估肝肾损害方面的影响以及评估潜在的药物-药物相互作用。
       应特别考虑化学性质(如骨架修饰、偶联)、药物靶点、血浆蛋白结合和给药途径，因为这些因素决定了寡核苷酸在肝脏、肾脏和其他组织中的分布，并决定了(局部或系统性)药物暴露。此外，应使用适当的生物分析方法来表征本体寡核苷酸和相关代谢物。
       A、表征QTc间期延长及促心律失常可能性
       迄今为止，在FDA审查的少数专门的QTc研究中，未观察到寡核苷酸疗法对QTc间期的重大mean effect。然而，鉴于寡核苷酸疗法是多种多样的一类药物，现有的临床经验不能充分支持就特定类型寡核苷酸疗法促心律失常可能性提供总体结论。       如名为“E14 Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs (October 2012)”和“E14 Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs Questions and Answers (R3) (June 2017)”的FDA指南文件所述，所有寡核苷酸疗法开发项目都应提交QT延长风险评估和拟议的QT评估计划。QT评估计划中的所有提案都应向机构进行充分说明，并与机构进行充分讨论。临床QT评估的时间和范围取决于寡核苷酸疗法的总体效益/风险状况。
       B、进行免疫原性风险评估
       在寡核苷酸疗法开发中，载体、骨架、寡核苷酸序列或整个药物中（载体+寡核苷酸）的任何新表位都能够引发不想要的免疫反应。寡核苷酸疗法的发展日新月异，新的化学特性、修饰等会显著影响特定产品的免疫原性风险和临床免疫原性评估。
       寡核苷酸疗法的临床免疫原性评估应遵循基于风险的方法，并应被纳入FDA指南《治疗性蛋白质产品的免疫原性评估（2014年8月）》所述的产品特异性免疫原性风险评估中。在确定寡核苷酸疗法的免疫原性风险时，需要考虑的方面包括但不限于:
       ——产品因素：碱基序列、碱基修饰、骨架修饰、链型（strandedness）、纯度、修饰核苷酸、二级和三级结构以及载体成分（如聚乙二醇化脂质纳米粒）
       ——产品药理学：作用机制、细胞/组织靶点、表达谱、给药途径、给药方案
       ——患者特征：人群的免疫激活状态（如自身免疫或炎症状态）、伴随药物（如免疫抑制剂）
       寡核苷酸疗法免疫原性的临床评估通常包括FDA指南中概述的多层免疫原性评估。
       对于免疫原性风险评估，可以采用多种免疫原性分析方法来测量对寡核苷酸疗法不同成分的免疫反应，如载体成分 (如聚乙二醇化脂质纳米颗粒) 和/或寡核苷酸所偶联的蛋白靶向配体 (如Fab片段)。此外，一些寡核苷酸疗法的作用机制是产生修饰的蛋白质（如剪接改变、外显子跳跃寡核苷酸疗法），在这种情况下，申办方应考虑免疫原性分析，以评估针对修饰蛋白的抗体。
       在适当的情况下，还应测量不必要的先天性免疫激活，如寡核苷酸疗法诱导的细胞因子的释放、已知在人类中具有免疫原性的序列的存在（如GU、CpG或5’-P）、具有2’-deoxy, 2’-OH or unmethylated C 的天然核苷的存在。
       对于临床免疫原性评估，免疫原性样本采集应与药代动力学和药效学采样时间点一致，以评估ADA是否影响寡核苷酸疗法的药代动力学、药效学和任何免疫介导的不良事件。评估样本以确定寡核苷酸疗法是否干扰ADA检测也很重要。值得注意的是，对于评估免疫原性风险，如果有改变药代动力学、药效学或免疫介导的不良事件的新证据，在早期开发中（如I期/首次人体研究）储存样本以备后续测试可能是足够的。申办方应与机构讨论其免疫原性风险评估，以及他们如何用于某款特定产品的临床免疫原性评估。
       在某些情况下，FDA还可以建议评估核苷酸序列特异性抗体和/或生物活性。
       C、表征器官损伤对药代动力学、药效学和安全性的影响
       为了确定适当方法来表征器官功能对寡核苷酸药物的药代动力学、药效学、安全性的影响，申办方应通过考虑体外、临床前、早期临床I期数据确定肝脏和肾脏在寡核苷酸药物的处置和消除中的作用。这些早期评估项目与安全性和耐受性信息一起，应被用于在后期临床试验中招募具有一系列不同肾脏和/或肝脏功能的受试者中提供信息。此外，在器官受损的受试者中，考虑以下因素的表达和更新（turnover）影响很重要：1）药物的靶点；2) 偶联寡核苷酸药物中，偶联物靶点决定了药物在肝脏或肾脏的处置（例如，表达在肝脏或肾脏的受体使偶联药物靶向这些器官）。
       当寡核苷酸药物并不是主要通过肝脏清除，或者并不靶向肝脏，申办方应根据非临床实验与早期临床经验，在后期临床试验中分别招募一系列不同的肾功能或肝功能的受试者。若受试者因肾功能或肝功能问题从后期临床试验中排除，申办方应提供适当的理由。（参阅FDA《增强临床试验人群的多样性——资格标准、入组实践和试验设计》指南，2020年11月）
       当寡核苷酸药物基本通过肝脏清除【即超过30%（含）的药物（systemically available drug）以原形从尿中排出】，需进一步评估肾损害的影响。此时，可以采用不同的策略研究肾损伤对响应和暴露量的影响。可以采用简化药动学（reduced pharmacokinetic study）研究设计评估多种肾损伤对寡核苷酸药物药代动力学、药效学、耐受性、安全性的影响。情况适当时，该研究应采用多剂量研究，充分表征药效学作用。研究的发现可为额外表征和后期临床试验的纳入/排除标准提供信息。如有适当理由，也可考虑其他替代方法。
       当寡核苷酸疗法靶向肝脏，申办方应考虑替代方法，允许在耐受性、安全性、药效学的早期研究中开始序贯或自适应入组。（更多信息请参考Sahre MD et al. Evaluating Patients With Impaired Renal Function During Drug Development: Highlights From the 2019 US FDA Pharmaceutical Science and Clinical Pharmacology Advisory Committee Meeting. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2021.）在这些研究中，申办方应考虑肝脏门静脉高压症和血液分流。这些信息可帮助后期临床试验中招募具有一系列肝功能的受试者。
       由于脏器功能改变可以导致独立于药代动力学的药效学改变，在适当且可行的情况下，申办方应进行药效学评估。适当时，群体药动学-药效学模型可以帮助评估脏器损伤与药效学、其他生物标志物、药效数据间的相关性。除非有充足的理由（如安全性问题），必须在整个药物开发项目中招募足够数量的一系列器官功能各不相同的受试者，获取所有类别器官功能的有意义的数据。
       D、评估药物相关作用的注意事项
       1.与细胞色素P450酶和转运体的药代动力学相互作用
       a．寡核苷酸药物作为细胞色素P450和转运体的底物
       通常情况下，寡核苷酸药物不被细胞色素P450（CYP450）酶代谢。这些药物主要由核酸内切酶和核酸外切酶代谢，或经过化学修饰抵抗降解。因此，预计寡核苷酸药物的处置不会受到CYP酶抑制剂或诱导剂的影响。此外，预计外排转运体（如P-gp和BCRP）、肝脏摄取转运体（如OATP1B1、OATP1B3）、肾摄取或外排转运体（如OAT1、OAT3、OCT2、MATE1、MATE2/K）不会对寡核苷酸类药物的药代动力学产生明显的作用。如果寡核苷酸药物主要通过肾脏以原形排除，在体外评估寡核苷酸药物是否为肾脏转运体底物非常重要。
       b．寡核苷酸药物作为细胞色素P450和转运体的调节剂
       针对寡核苷酸药物是否为CYP酶或药物转运体的抑制剂或诱导剂的药物相互作用倾向研究通常从体外开始。有关进行体外实验和数据解释的一般注意事项，请参阅FDA《体外药物相互作用研究——细胞色素 P450 酶和转运体介导的药物相互作用》（2020年1月）。由于已经报道了体外系统的各种差异，申办方应仔细选择合适的体外系统评估药物相互作用。根据目前的经验，寡核苷酸药物对主要的CYP酶和药物转运体要么不调节，要么调节作用较小。然而，目前还无法提供针对特定类型寡核苷酸药物的总体建议。如果申办方未对寡核苷酸药物导致药物-药物相互作用进行体外评估，则应给出充分的建议。
       在寡核苷酸药物与CYP酶活转运体间可能还存在其他机制的相互作用。寡核苷酸药物直接调节（如通过与CYP酶或转运体mRNA转录本的脱靶杂交）或间接调节（通过干扰血红素的合成或降解，或调节细胞因子）CYP酶或转运体的可能应予以评估。
       如果研究表明寡核苷酸药物可以调节CYP酶或转运体，申办方应考虑在临床试验中评估体内药物相互作用。对于研究设计和实施的一般注意事项，请参阅FDA《临床药物相互作用研究——细胞色素 P450 酶和转运体介导的药物相互作用行业指南》（2020年1月）。
       2.药效学相互作用
       当药理作用被另外一种药物的药理作用改变时，寡核苷酸药物可能与伴随药物产生药效学相互作用。由于此类相互作用可能是个别药物独有的，鼓励申办方就药效学相互作用的评估咨询相关审查部门。