今年医保领域群众身边腐败和不正之风专项整治开展以来，青岛市各级医保部门始终把打击欺诈骗保作为专项整治的重中之重，组织开展了医保基金综合监管、集中宣传月、规范使用医保基金专项行动、“打击‘三假’守护基金”专项行动等多轮行动，严肃查处了一批违法违规违约使用医保基金的问题。为进一步加大警示震慑力度，切实维护青岛市医保基金安全，对8起典型案例予以曝光。

一、青岛李沧仁爱医院违法违规违约案
      经查，青岛李沧仁爱医院于2019年11月至2021年3月期间，存在伪造药品采购凭证虚假入库并上传医保结算、药品账实不符、不收取患者个人自负费用、会计核算违反《会计法》和会计制度等违法违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金112618.98元、对相关医保医师给予考核扣分、解除与该单位签订的医保服务协议的处理。对其伪造药品采购凭证虚假入库并上传医保结算所涉及的骗保行为，已移送公安机关依法追究刑事责任。

二、莱西万家居医院违法违规违约案
      经查，莱西万家居医院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期间，存在伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金158990.95元、对相关医保医师给予考核扣分、解除与该单位签订的医保服务协议的处理。对其伪造住院病历涉及的骗保行为依法调查处理。

三、胶州少海医院违规违约案
      经查，胶州少海医院于2019年1月至12月期间，存在药品账实不符、将非医疗保障支付范围的医疗费纳入医疗保障支付、未按规定保存会计凭证等相关财务资料、住院患者在床率低于规定标准、病程记录不及时、诊治登记与实际治疗不符等违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金739451.86元、对相关医保医师给予考核扣分、暂停该单位相关医保业务6个月的处理。

四、青岛雅典娜医院违规违约案
      经查，青岛雅典娜医院于2021年5月至7月期间，存在未按医疗保障相关规定规范签署特需医疗服务知情同意书、中医类治疗和理疗项目诊疗登记内容不全、诊疗项目与收费内涵不符、药品账实不符、中医类治疗无中医辨证、无中医诊断及具体治疗方案、超限定使用范围及适应症用药等违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金209803.64元、对相关医保医师给予考核扣分、暂停该单位新增住院医保业务6个月的处理。

五、平度正一医院违规违约案
      经查，平度正一医院于2020年1月至12月期间，存在中医治疗项目登记内容不全、检验报告单与提供的检验数据不相符、超限定使用范围用药等违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金19555.20元、暂停住院医保业务1个月的处理。

六、城阳区天泰综合门诊部违规违约案
      经查，城阳区天泰综合门诊部于2020年1月至9月期间，存在药品库存账实不符、现场检查时医保医师不在岗、未按规定及时书写病历、医疗文书内容与上传数据不符等违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用16972.78元、对相关医保医师给予考核扣分、暂停该单位新增门诊统筹业务6个月的处理。

七、崂山济仁诊所违规违约案
      经查，崂山济仁诊所于2020年10月至2021年3月期间，存在药品、医用材料等进销存不符以及账实不符、药品采购无随货同行单、未按规定及时书写医疗文书、医疗文书与上传结算不符、营业时间医保护士不在岗、收集留存参保人员医疗保障有效凭证等违规违约行为。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定，以及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用30783.51元、对相关医保医师给予考核扣分、暂停该单位新增相关医保业务9个月的处理。

八、参保人于某某违法案
      经查，参保人于某某于2020年8月14日至24日期间，冒用其弟的社会保障卡在即墨区人民医院住院治疗，骗取医疗保障待遇5981.82元。依据《青岛市社会医疗保险办法》有关规定，医保部门作出追回骗取的医保基金5981.82元、并处骗取的医保基金数额2倍11963.64元罚款的处理。

      上述8起典型案例，反映出青岛部分定点医药机构法律观念淡薄、自律意识不强，在为参保人员提供医药服务过程中存在伪造医疗文书、违反诊疗规范检查治疗、超限定范围用药、违反规定收费、药品账实不符等违法违规违约行为，损害了参保人员合法权益和医保基金安全，必须予以严肃查处。广大定点医药机构要切实引以为戒，汲取深刻教训，树牢法制观念，主动依法规范使用医保基金。
      各级医保部门要持续深入开展医保领域群众身边腐败和不正之风专项整治，严厉打击包括欺诈骗保行为在内的各类违法违规违约使用医保基金的行为，对未按约定履行医保服务协议的，根据不同情形给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理。
      对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议、吊销相关责任人执业资格等处理。
      涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任；对涉及中共党员或监察对象违规违纪违法的问题线索，按照相关规定移送有关纪检监察机关处置。通过加强部门综合监管，努力净化我市医保基金使用环境，形成打击欺诈骗保高压态势，维护好广大参保人的切身利益。