撰文｜陶立波（北京大学医学部）
2021年11月26日，国家医保局主持的首次胰岛素专项带量集采拉开了帷幕。本次集采涉及胰岛素年需求量约2亿支，涉及金额约170亿元，事关全国1千多万糖尿病患者的福祉，引人瞩目。
最终，产生了42个中选品种，平均价格降幅48%，最高降幅达74%，集采效果显著。
本次胰岛素专项集采的意义，不仅是第一次胰岛素全国带量集采，也开启了国家层面上生物药品带量集采的先河。
众所周知，国家医保局成立后，在药品带量集采工作中进行了多方政策探索，在化学药领域取得了明显的效果。
现在，带量集采工作也已经延续到了生物药领域。虽然由于生物制药较为复杂，集采难度大，社会上也产生了诸多议论，但从本次集采来看，这项改革的推进是明确的。
对于创新性强、技术复杂的生物药品，其是否适用带量集采，会产生哪些风险，需要如何防范和应对，都需要建立清晰的理论体系和全面的制度安排。
推进生物药集采的现实意义
当前，随着诸多原研生物药的专利过期，生物类似药上市数量也在不断增加。据报道，我国有近500种生物类似药在研，到2022年预期有近50款上市。
相比化学药，生物药的定价普遍较高。由于生产和应用技术复杂，医药界普遍认为生物类似药和原研药并不完全相同，在疗效和安全性方面会有差异。
但是，如果将每款生物类似药都看作独家产品，那其价格也就会居高不下，从而给患者和医保带来沉重的经济负担。
目前国内药企如海正、信达、复宏汉霖等都有生物类似药产品，仿制了美罗华、赫赛汀、修美乐等知名原研药，其价格与原研品总体上差异并不显著，尚未形成明显的「专利悬崖」。
从这个意义上说，基于化学药带量集采的经验，推进生物药的带量集采，以促进市场竞争和价格回归，是有现实意义的。
两大阻碍因素：疗效和产能
药品带量集采的本质，是将临床上互相可替代的药品放在一起竞价，价低者赢得市场，从而促使厂商尽可能报出低价，以实现购买方的价值追求。
由此可见，带量集采能够得以实施的关键，是同组竞价的药品必须具有临床可替代性。也就是说，中标产品要能够替代未中标产品在临床上使用。
可以理解，如果集采竞标的药品互相之间不能替代，那么中标药将不能完全满足临床需要，对医疗工作将形成阻碍。
同时，如果不同质量的药品可同组竞价，则低质产品很可能凭借低价淘汰高质产品，形成「劣币淘汰良币」，最终市场上存活下来的将都是低质药品。
由于生物药品的技术含量高、工艺复杂，在生物药带量集采中确保临床可替代性就越发显得重要。很多专家都指出，由于生物制药的复杂性，生物类似药通常无法完全复刻原研药的制造工艺，最终在疗效和安全上可能存在差异。
这种顾虑，是阻碍生物药开展带量集采的主要障碍，也是医药产业界热衷于投资生物药品研发，并设定较高的市场售价的底气所在。显然，如果不能克服这个困难，那生物药的带量集采很难顺利推进。
药品带量集采的另一个重要因素，是中标药品的产能供应问题。
带量集采的核心理念是「以量换价」，购买方拿出巨大的未来销量，来换取厂商尽可能低的报价。
这其中就可能存在矛盾：报价越低越容易中标，而厂商成本压力越大，需要完成的供应量却可能越高，从而出现供应困难的风险就越大。
在生物制药领域，由于工艺复杂，其产能和供应的压力就会比化学药更大，风险也会更明显。
因此，产能问题也将是阻碍生物药带量集采的因素之一。
成熟经验正被复用
当然，虽然生物药的带量集采存在一些困难和风险，但相关政策考量和制度设计也一直在推进中。
首先，对于集采竞标药品的可替代性问题，目前已经有了政策进展。
众所周知，化学药带量集采中采用了「一致性评价」方法，即：化学仿制药和参比制剂开展生物等效性研究，证明了等效才能获得集采入围资格。
由于生物类似药难以开展此类评价研究，因此被认为难以跨越这道关隘。但是，现实中一致性评价主要应用于化学药的国家集采层面，在各地集采试点中往往超出了这个范畴，是对未过评药品进行的集采。
各地试点中，采用专家审评、质量打分、综合评价等多种技术手段，来设定集采药品的入围标准，也取得了集采的推进。这说明带量集采并非一定要遵循严格的「一致性评价」，其他评价工具也可以适时采用。
为推进生物药研发、采购和处方等相关工作，国家药监局药品审评中心于2021年初发布了《生物类似药相似性评价和适应症外推技术指导原则（征求意见稿）》，在其中提出了生物药相似性评价的概念，即：基于药学研究、非临床研究、临床比对研究等多方面证据，来对生物药进行综合评价，从而确定生物类似药与原研（参照）药的整体相似性。
这个文件的发布，为生物类似药的替代性评价和进一步的带量集采奠定了基础。
未来，基于专家综合评价证明有相似性的生物药和生物类似药，可以在临床上互相替代，就可以顺利开展带量集采工作。
基于化学药带量集采的经验，除了一致性（或相似性评价），对于集采中标药品管理部门还将对其生产、存储、使用等环节进行严格监管，确保药品质量安全，同时药品不良反应监测平台也将对集采药品相关不良反应进行严密监视，发现问题将及时预警。这些管理措施，也都可以应用于生物药带量集采中，以确保集采药品的质量可靠性和用药安全性。
对于生物药品的产能供应问题，在带量集采工作中也有政策思路可以借鉴。
在化学药和医用耗材的带量集采中，管理者对入围产品的资质有明确的规定，尤其是医用耗材（冠脉支架）集采试点中，是选择了市场上销售量较大的成熟产品和厂商。
对于生物药品的集采，预计对入围产品和厂商的资质和供应能力也将会有全面的考量，以确保中标后的持续供应。
另一方面，集采中标厂商需要和管理部门签订严格的供应合同，才能获得中标资格。合同中将明确中标厂商必须保质保量的进行供应，否则会基于约定条款进行惩罚。这也就规范了厂商必须量力而行的进行集采竞标，中标后必须保证供应。
这些合同约束措施预计也会应用于生物药带量集采中，以保证中标产品的保障供应。
考虑单独集采措施的可行性
在本次胰岛素专项集采中，由于政策设计较为务实且考虑到了产业的良性发展，因此相关医药厂商的参与较为积极。
国产品牌和合资品牌都积极参与并报价，使得一直较为坚挺的胰岛素采购价格出现了明显的降幅，据悉部分外资企业的胰岛素产品价格已居于国际最低水平区间，充分的体现出了「量价挂钩」政策的吸引力。
同时，由于采用了厂牌报量、基础量和分配量并举等方法，使得大多数竞标厂商都能获取一定的市场份额，既有市场格局也获得一定的延续性，也降低了医疗机构品牌转换的成本和风险。这也在一定程度上保证了我国胰岛素市场的多样化、均衡化和产业的长期良性发展。
当然，由于生物药品的复杂性，其带量集采工作还需要有更灵活务实的政策设计。虽然我们说集采的理论核心是「同质化可替代产品的同组竞价」，但也有专家认为不同品牌和厂商的产品始终存在差异，单纯竞价并不适宜，因此提出了「一品一策」的政策思路。
由于药品种类众多，每个产品都单独制定方法的成本太高，但对于某些具体产品进行特定采购方法，是可以考虑的。
对于生物药品，如果某些品种特殊性较强，其生物类似药的可替代性不足，也可以考虑对其进行单独谈判和定价，制定单独的集采措施。
如此，才能在开展集采的同时，更有效规避风险，保护患者的利益和临床用药需求。
总之，随着化学药品带量集采工作的推进，生物药品的带量集采也将逐步开展。虽然由于生物药的复杂性，其带量集采存在一定的风险和阻碍，但为了更有效的使用医保基金，实现有价值的购买，这项工作的推进是有其必要性的。
目前生物药领域已经建立了相似性评价的思路，并且有化学药和医用耗材带量集采的既往经验可做参考，相信生物药的带量集采工作也将建立适宜的制度体系，得以顺利开展。
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