文｜刘文阳
河南省郸城县，位于豫皖两省交界，人口134万、面积1490平方公里。
「如今，郸城县乡乡都有中医馆、村村都有中医室，县乡村三级医疗机人财物统管、责权利一体，小医院形成大整体，大整体构成大服务，大服务撬动同仁堂，老百姓在家门口就能吃到同仁堂的道地中药。」
2021年11月30日，在国家卫生健康委就紧密型县域医共体建设试点进展有关情况举行的新闻发布会上，河南省周口市委常委、秘书长，改革办主任刘胜利介绍。
据悉，作为紧密型县域医共体建设试点县，目前，郸城县以县级公立医院牵头，已组建以县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院为龙头，全县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及辖区民营医院为成员单位的四个医疗健康服务集团。
此外，采取行政、人事、业务、财务、绩效、药械、信息「七统一」策略，郸城县医共体实现了管理统一、服务同质、责任共担、利益共享，正在探索推进以「疾病治疗为中心」向「健康服务为核心」的转变。
正因为这些成效，郸城县也被国务院表彰为2019年度「公立医院综合改革成效较为明显的地方」，获得奖励500万元。
周口样板
郸城县医改的成果，离不开周口市「推进全域紧密型县域医共体改革」的部署。
周口是千万人口大市。「在脱贫攻坚过程中，政府部门发现，因病致贫、因病返贫、因残致贫比例超过80%，是脱贫攻坚硬骨头中的硬骨头，群众最大的呼声就是在家门口享受优质的医疗资源，能看得起病、看得好病、少生病。」刘胜利介绍。
「但是，基层医疗能力弱，大病外转率高、医保基金外流率超过40%，每年都有穿底风险，却没能守护人民健康。」 他说，然而，县级层面对于医改政策的理解与运用、改革试点的创新与突破，心有余而力不足。
「周口市把医共体建设，作为巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的重要举措。」刘胜利介绍，为了推进全域紧密型县域医共体改革，周口成立了由市委书记和市长任党政双组长的领导小组，构建了「市委统筹、政府主导、部门协同、县级落实」的推进机制。
此外，周口市制订了「53211」工作模式，（即医疗、医保、医药、医养、医改「五医联动」；改革资金投入、分配、激励三项政策；建好互联网医院、医共体健康信息管理两个平台；实施一项信息化支撑工程；建立一个以医共体为主体的管理体制和运行机制），致力于打造市级统筹、市县联动、数字赋能、分级诊疗的紧密型县域医共体「周口样板」。
推进紧密型县域医共体改革，是对县域医疗卫生资源的一个系统的重塑，需要部门之间的协调和配合。
刘胜利介绍，在周口市，卫健部门负责把各级医疗卫生资源合而为一，统领县乡村三级组建医疗集团，凸显「一家人」优势；医保部门改革医保支付方式，建立「总额预算、季度预拨、结余留用、合理超支分担」的激励约束机制，把90%的医保基金提前预拨，变成医院的运营成本。
为了提高家庭医生签约服务费用标准，提高基层医疗机构中医药报销比例，周口制定了将中药制剂纳入医保支付范围等相关政策，形成了中西医并重保健康的格局，由医保政策引导医疗机构以健康管理为主、从治已病向治未病的观念转变。
此外，编制部门和人社部门建立了周转池和人才库，在职称晋升、薪酬待遇等方面激励上级医疗机构人才下沉帮扶，确保下得去、留得住、用得好等等。
两年成果
「周口样板」背后，是国家在下的一盘县域医共体建设「大棋」。
习总书记强调，要推进县域医共体建设，提高基层防病治病和健康管理能力。「这项工作已经成为深化医改、推进分级诊疗体系建设的重要内容。」 国家卫生健康委基层司司长聂春雷表示。
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确指出，要在县域主要组建医疗医共体，也就是县域医共体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。
「文件印发后，各地结合实际，采取多种形式推进医共体建设，取得了一定成效。」聂春雷介绍，但是，还存在整合程度、推行力度不一，内部管理不够紧密，资源下沉、双向转诊效果不明显等问题。
为进一步规范县域医共体建设，2019年，国家卫生健康委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，并出台了一系列指导文件。当年，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省。
「与以往县域医共体不同，紧密型县域医共体重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。」聂春雷说。
为此，国家卫健委出台了试点指导方案，明确了4个方面13项重点任务；制定了11条评判标准，定性判断医共体是否紧密；明确了26条监测评价指标，定量评估医共体运行成效。「我们还成立了国家专家组，研究开发了监测评估平台，定期监测试点地区县域医共体建设的进展和成效。」
地方层面，29个省份制订了省级医共体建设文件，山西、浙江由省人大立法出台地方法规；安徽、江西等8个省份以党委政府名义印发；山东、河南等7个省份纳入对地方党政领导考核内容。
「2020年，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比71%。」聂春雷说。
聂春雷介绍，在国家确定的试点基础上，安徽、河南、广东、宁夏、新疆等省份已全面启动医共体建设工作；海南、西藏、云南、新疆生产建设兵团积极筹备全面推动。
截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个。「县域医共体建设在大部分省份已经取得共识，呈现全面推开的趋势。」
三大挑战
「紧密型县域医共体建设是一个新的运行体制机制的改革，在推进过程中还存在着一定的困难和挑战。」 聂春雷表示。
首先，是责任和认识问题。他表示，紧密型县域医共体建设，是一项重大的体制机制改革举措，是对县域医疗卫生资源的一个系统的重塑，是对卫生健康治理体系的创新，对提高治理能力提出了更高的要求，涉及到许多方面，需要地方党委和政府的领导和支持，也需要部门之间密切的协调和配合。
「正因为如此，紧密型县域医共体的决策者、执行者、参与者都担负着重大的责任，需要协调的事项多、需要承担的工作任务重，必须要有统一的思想认识，而且要带有强烈的责任感，才能把这项工作做好。」聂春雷表示，所以，统一认识非常重要。同时，他指出，目前，在一些地方，「特别是基层，不仅是卫生部门，包括医保部门，可能在认识上有些还没有形成共识」。
其次，建立各方利益协同机制。「紧密型县域医共体建设的核心是利益共同体，因为只有把利益共同体完善好，才能有可持续性。」聂春雷表示，医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，「让参与的单位共同受益，真正做到医共体实行医保基金的打包付费，结余留用，这个政策是非常关键的。」
第三，如何为群众持久提供优质高效的医疗卫生服务的问题。聂春雷说，有人担心县域医共体建设会不会出现一家独大或者形成垄断，影响群众获得高质量、高效率的医疗卫生服务。「所以，在推进过程中，各地要优化完善医保支付政策，加强服务的监管，开展监测考核等工作必须跟上，防止出现不良的倾向。」
聂春雷介绍，针对这些困难和挑战，山西、浙江2个试点省份做了很好的探索，安徽、河南、广东、新疆做得也非常不错。「他们都是在党委政府的统一领导下，而且支持的力度非常大，很多地方全都是省委书记、省长亲自靠前指挥，亲自来抓，把这项工作作为非常重要的惠民工程积极推进。」
破解之道
医保是医共体建设的主要突破口。对此，浙江省宁波市的实践值得一提。
浙江省宁波市鄞州区副区长朱晓丽介绍，2019年，宁波市出台《推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》。全面推行总额预算管理，确定了医保基金总额预算原则为「以收定支、收支平衡、略有结余」，使用原则为「总额预算、按月预拨、结余留用、超支分担」，实行按病种、按床日、按人头、按项目付费等多元复合式医保支付方式。
2020年，宁波市还实行了基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法。同时，把医共体各成员单位的总额预算全部打包下达给医共体，允许医共体自主、合理分配，并将医保结余资金的一部分纳入医共体建设「资金池」，倒逼医共体成员单位主动控制医疗费用，引导常见病、多发病到基层首诊、基层诊疗，切实降低群众就医负担。
此外，医保还对县域医共体的门诊预算总额增长系数设定和周转金拨付给予一定政策倾斜，职工医保年增长率为10%，居民医保年增长率为5%，周转金拨付由原一个月金额调整到二个月的金额，给予医共体更多的资金调配空间。
「这样一来，大家的利益捆绑在一起，医共体更愿意主动下沉资源，也促使管理更加精准有为，真正实现了利益与责任的共同体。」朱晓丽表示，2020年度，鄞州人民医院和鄞州区第二医院2家医共体合计留用金额达1.23亿元。
完善「利益共同体」，是紧密型县域医共体建设的核心。
对此，周口发挥市级网络优势和统揽作用，上联省市三级医院和39家全国知名互联网医院，通过上级医院的传帮带提升急危重病、疑难杂症诊疗能力。「如今，我们全市9个县市区均实现了医疗卫生机构人财物统管、县乡村一体的集团化管理运营模式，从而实现了市带县、县带乡、乡带村的互帮互助、强基固本新格局，有力推动医共体改革向纵深开展。」刘胜利介绍。
在市级医疗卫生机构支持县域医共体建设、与县域医共体协同发展方面，周口市出台了两大措施。
一是鼓励人才下沉。周口市委深改办联合人社、卫健部门联合下文，出台《关于支持紧密型县域医共体医疗机构人才下沉的若干措施》，鼓励市、县级医院管理骨干到乡镇任职，鼓励专业技术人才到乡镇卫生院帮扶或担任科主任、专家人才到基层医疗机构定期坐诊「传帮带」，鼓励市、县医师加入家庭医生签约团队、参与县域医共体互联网会诊。
文件明确规定，医共体内取得中级职称以上的医务人员在乡镇服务满一年，可优先或直接聘任；市健康服务集团、县医共体医院内医师在晋升高级职称时「凡晋必下」，必须到基层累计服务不少于一年。
「各类人才下沉，大大提升了基层医疗人才队伍的水平，提高了基层医疗机构服务能力，初步实现了疑难杂症在市级医院救治、大病重病在县级医院救治、常见病在乡村解决。」刘胜利介绍。
二是在构建市县乡村一体化医共体信息平台的基础上，周口市依托市中心医院、市中医院、市妇幼保健院组建专业救治圈，提高服务效能。
例如，市中心医院依托5G技术，建立市、县乡三级网络，打造一体化的「周口市急性脑卒中60分钟救治圈」。基层第一时间呼叫，一路绿色通道，确保患者能够在第一时间得到救助。
「我们以市中心医院高级卒中中心为点，向下辐射全市21个县级卒中中心，以点带面，全市8000多名基层医生在线，形成一张保护网。」 刘胜利说介绍，今年静脉溶栓已突破5000例、动脉取栓600多例。有效避免了4000多个家庭因病致贫、因病返贫的风险。
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