作者｜徐毓才
8月27日，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，以下简称《指导意见》）终于与大家见面了，也标志着公立医院薪酬制度改革拉开大幕。
显然这也是6月9日，国务院常务会议确定的深化公立医院薪酬制度改革措施的正式公开。
举债建设？公立医院领导薪酬将受影响
为了保证改革能够取得实效，使医务人员薪酬能够与其付出逐步相称，《指导意见》在控制举债方面做出了严格规定。
《指导意见》指出，要完善公立医院薪酬水平决定机制。明确由人社、财政会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。特别规定：自本文印发之日起，对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。
在健全以公益性为导向的考核评价机制方面，《指导意见》要求各地根据国考文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。
由此可见，举借长期债务不但影响公立医院薪酬总量，而且将影响医院领导个人的薪酬。
那么什么是长期债务呢？公开资料介绍，长期债务是指需要支付利息、年期超过1年的贷款或财务责任。
举债是公立医院的顽症痼疾
说起公立医院的债务，并不是什么新鲜事。几乎没有哪一家公立医院没有债务，而且有人还认为适度的债务恰是医院发展的动力，恰如保持一定饥饿感才有觅食的欲望一样。
新医改以前的二十多年，国家对公立医院投入不多，态度是“不给钱给政策”，让医院找市场别找市长，这段时间医院举债的原因大抵如是；新医改启动后，国家政策是既补供方也补需方，一方面增加了公立医院投资，“各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费”，不过，有的地方落实不到位。
另一方面在补需方方面，国家主要通过医疗保险基金快速增加来实现，这刺激了老百姓医疗服务需求，县级及以上公立医院床位爆满的同时，也极大激发了医院的扩张冲动，医院瞅准了这一千载难逢的机遇，再加上扩大内需政策的助力，也将公立医院基础设施建设纳入项目，为医院举债开了口子。
但到底公立医院的债务有多大，恐怕很难说的清。据公开资料，2015年12月，在全国人大常委会分组审议《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》时，全国人大代表高广生透露，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元，平均每家医院2688万。
2016年11月8日，时任安徽省卫计委主任于德志向该省人大常委会作“关于全省公立医院改革工作情况的报告”透露，截至2015年底，安徽省公立医院长期债务总额已达到160多亿元。如果按388家公立医院计算，平均每家的长期负责金额为4124万。
而近年，公立医院扩张的热情有增无减，特别是这一波新冠肺炎疫情之后，国家提出要增强公立医院救治能力，要实施优质医疗资源扩容与均衡布局开展多院区建设，给医院规模扩张又一次找到了机会。
实际上严禁公立医院举债建设早有规定。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”。2015年5月国务院先后发布的《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《城市公立医院改革试点方案》同时要求严禁“举债建设和举债购买大型设备”，对超规划建设的，追究相关人员责任。
公立医院债务形成的四个原因
尽管每一家医院的债务可能各有侧重，但总体上看，比较普遍的债务形成原因有四种：
一是国家规划许可了公立医院基础设施建设项目，但投入项目资金或者地方配套资金财力不足，大多由医院自筹解决，从而形成债务；
二是公立医院的医疗设备更新换代很快，大部分购置款项需要向银行贷款或由职工集资或向社会募集，从而形成债务；
三是药品、耗材欠账不断积累，企业出于有求于医院不敢得罪，医院的业务收入又“拆东墙补西墙”挪做他用，导致欠账不能及时偿还而形成债务；
四是医疗保障资金不能及时到位，或由于重拳打击骗保使得医院按政策给病人“即时”结算了的医保基金被医保部门扣除或罚没，从而出现亏损形成债务。
那为什么公立医院举债问题禁而不止呢？最关键在于两点：
一是不能说到做到，令行禁止。这次《指导意见》提出了将长期债务与公立医院薪酬总额核定、医院领导薪酬增长挂钩，是走出的重要一步。当然，如果还能与院长的政绩挂起钩来也许更加有力。
二是上述形成债务的四个原因需要重视，政府的财政保障责任是否能够落实到位极为关键，如公立医院基础设施建设、医疗设备购置的投资等；同时，控制公立医院规模扩张也要落实到位；此外，如果像三明一样，院长年薪由财政按照考核结果发放，公立医院举债的急刹车或许能够踩住。
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